Sindrom torakalnega izhoda: od diagnoze do učinkovitega zdravljenja

Kazalo

    Sindrom torakalnega izhoda je skupek simptomov in znakov, pri katerem pride do kompresije živcev ali krvnih žil med ključnico in prvim rebrom. To lahko povzroči širok spekter simptomov, vključno z bolečino v ramenskem obroču, odrevenelostjo v prstih ter šibkostjo v rokah. Zaradi raznolikosti simptomov je diagnoza pogosto zahtevna, kar lahko vodi do zapoznelega zdravljenja. Zato je zgodnje prepoznavanje in ustrezno zdravljenje ključno za izboljšanje kakovosti življenja bolnikov.

    Kje se nahaja torakalni izhod?

    Torakalni izhod je opredeljen, kot prostor, ki poteka med ključnico in prvim rebrom. V omenjenem prostoru se nahajajo tri pomembne strukture, ki so lahko ob pojavu sindroma, izpostavljene kompresiji. Te strukture so: 

    • podključna arterija,
    • podključna vena,
    • brahialni pletež (latinsko plexus brachialis) je mreža petih živcev, od C5 do T1, ki izvirajo iz hrbtenjače v vratnem delu in potujejo skozi ramo v roko. Ta živčna mreža je ključna za inervacijo (živčno oskrbo) mišic in kože ramenskega obroča ter zgornjih okončin, kar omogoča gibanje in občutenje v roki.

    Do kompresije lahko pride na treh različnih mestih v prostoru torakalnega izhoda:

    • interskalenski trikotnik: sestavljajo ga sprednja in srednja mišica scalene, aksilarna arterija, prvo rebro ter zgornje, srednje in spodnje deblo brahialnega pleteža.
    • kostoklavikularni prostor: sestavljajo ga ključnica, kostokorakoidni ligament, sprednja in srednja mišica scalene, lopatica, prvo rebro in subklavikularne mišice.
    • retropektoralni prostor: se nahaja pod korakoidnem odrastkom, med drugim in četrtim rebrom in za malo prsno mišico. V tem prostoru se nahajajo žile brahialnega pleteža ter aksilarna vena in arterija.

    Kaj je sindrom torakalnega izhoda?

    Sindrom torakalnega izhoda predstavlja skupino različnih motenj, ki povzročajo kompresijo živčno-žilnega sklopa, ki izhaja iz torakalnega izhoda. Kompresija struktur v tem območju sproži različne simptome ki lahko vključujejo poškodbe zgornjih okončin, bledo polt, parestezije, šibkost, atrofijo mišic in bolečino.

    Zakaj nastane sindrom torakalnega izhoda?

    Številne anatomske spremembe v prostoru torakalnega izhoda so lahko vzrok za sindrom torakalnega izhoda. Anatomske vzroke za sindrom torakalnega izhoda lahko razdelimo na mehkotkivne in kostne. Vzroki iz mehkih tkiv so povezani z 70 % primerov sindromov torakalnega izhoda, medtem ko je ostalih 30 % povezanih s kostnimi nepravilnostmi. 

    • Mehkotkivni vzroki.
      Prirojene spremembe v mestu izvora ali narastišča mišice scalene lahko povzročijo kompresijo v interskalenskem trikotniku. Prav tako lahko h kompresiji prispevajo ponavljajoči se gibi, ki povzročajo hipertrofijo (pretirano povečanje) mišic. Prekomerna obremenitev struktur povzroči otekanje, majhne krvavitve in posledično fibrozo (reaktivno razraščanje veziva), ki lahko povzročajo nastanek dodatnih simptomov. Tudi travma in poznejše brazgotine lahko povzročajo zapoznele simptome.

    • Kostni vzroki.
      Kosti, ki vplivajo na razvoj sindroma torakalnega izhoda so rebra, stranski odrastki sedmega vratnega vretenca, benigne rasti kosti, tumorji ali kalus zaradi predhodnih poškodb. Čeprav lahko rebra povzročijo simptome sindroma torakalnega izhoda brez poškodbe, se pri 80 % pacientov simptomi pojavijo šele po poškodbi reber. Travmatični dogodki so običajno zelo hitri gibi, ki se najpogosteje zgodijo v prometni nesreči. Krvavitev, modrica ali premaknjen zlom lahko neposredno stisnejo živce ali ožilje.

    Katere vrste sindroma torakalnega izhoda poznamo in kakšni so njihovi simptomi?

    90 % vseh primerov sindroma torakalnega izhoda je nevrogenega (živčnega) izvora, približno 3 do 5 % je venskega izvora in manj kot 1 % je arterijskega izvora.

    • Nevrogeni sindrom torakalnega izhoda.
      Nevrogeni sindrom torakalnega izhoda je ena od oblik sindroma torakalnega izhoda, pri kateri pride do kompresije ali draženja brahialnega živčnega pleteža. V sistematičnem pregledu literature so avtorji opisali, da so pri nevrogenem sindromu torakalnega izhoda prisotni naslednji simptomi:
      parastezije zgornjih okončin (98 %),
      bolečine v vratu (88 %),
      bolečine v predelu mišice trapezius (92 %),
      bolečine v ramenih in rokah (88 %),
      supraklavikularne bolečine (76 %),
      bolečine v prsih (72 %),
      okcipitalni glavobol (76 %),
      parastezije vseh petih prstov (58 %),
      parastezije četrtega in petega prsta (26 %),
      ali prvega, drugega in tretjega prsta (14 %).

      Simptomi so prisotni med vsakodnevnimi dejavnostmi in med spanjem.

      Simptomatski vzorci lahko dodatno razvrstijo nevrogeni sindrom na sekundarno kompresijo zgornjega ali spodnjega pleteža. Pri večini pacientov je prisotna patologija spodnjega pleteža. Prizadetost spodnjega pleteža predstavlja kompresijo C8 in T1 živčne korenine ter se kaže, kot simptomi v predelu ulnarne podlakti in roke ter sprednjem delu rame. Kompresija zgornjega pleteža vključuje živčne korenine od C5 do C7 in se kaže kot bolečina v supraklavikularnem področju, ki lahko izžareva ipsilateralno v glavo, obraz, zgornji del prsnega koša in do kazalca ali palca. 

    • Vaskularni (žilni) sindrom torakalnega izhoda.
      Vaskularni sindrom se deli glede na kompresijo ožilja na venski in arterijski klinični podtip.

      Za venski tip sindroma je značilna velika oteklina zgornje okončine, ki je običajno povezana z globoko bolečino v zgornji okončini, prsnem košu in rami ter občutkom nelagodja, ki se poslabša med aktivnostmi. Pacient ima lahko cianotično obarvanost okončine. Vena pod ključnico je običajno stisnjena na kostoklavikularnem delu. Dobro poznan podtip venskega sindroma je Paget-Schroetterjev sindrom, opisan kot tromboza subklavikularne vene zaradi ponavljajočih se poškodb pri razmeroma mladih in zdravih osebah.

      Arterijski tip sindroma torakalnega izhoda je redkejše stanje, vendar ima lahko resne posledice. Kaže se kot bolečina, odrevenelost, hladna in bleda polt, ki se poslabša pri nizkih temperaturah. Arterijski tip nastane zaradi občasne ali dolgotrajne arterijske kompresije subklavikularne arterije ob prvo rebro. Kompresija sčasoma povzroči poškodbo intime (plasti arterije) ter morebiten nastanek anevrizme, tromboze, embolije in celo ishemije, ki lahko ogrozi preskrbo zgornje okončine s krvjo. Pogosto se arterijski tip pojavlja sočasno z nevrogenim tipom sindroma. Znaki, ki nakazujejo na arterijski tip sindroma so enostranski Raynaudov sindrom, epizodične bledice, eritem in cianoza z razširjenostjo simptomov na roke in prste. Pri telesni vadbi se lahko pojavi zgodnja utrujenost.

    Pri kom se sindrom torakalnega izhoda najbolj pogosto pojavlja?

    Nevrogeni tip sindroma torakalnega izhoda je pogostejši pri ženskah. Zaradi povezave s ponavljajočimi se gibi je pogostejši pri mlajših, delovno sposobnih posameznikih in večina najpogosteje prizadene dominantno zgornjo okončino. Arterijski tip, ki ima pretežno enostransko simptomatiko, prizadene oba spola enako in pogosteje prizadene mlade odrasle. Tudi venski tip je običajno enostranski in je pogostejši pri moških, kot pri ženskah.

    Kdo ima predispozicije za sindrom torakalnega izhoda?

    Po statističnih podatkih je tipični pacient s sindromom torakalnega izhoda mlajša ženska z nižjim indeksom telesne mase in povešenimi rameni.

    Kako poteka diagnosticiranje sindroma torakalnega izhoda?

    Postavitev diagnoze sindroma torakalnega izhoda je zahteven proces zaradi raznolikosti klinične slike sindroma in pomanjkanje objektivnih dokazov, ki bi lahko potrdili diagnozo. Zato je klinični pregled, pridobljen s temeljito anamnezo in telesnim pregledom, ključni element pri razlikovanju sindroma torakalnega izhoda od drugih bolezni. 

    Klinična slika sindroma torakalnega izhoda je zelo raznolika, od blagega neugodja do hudih simptomov, ki ogrožajo okončine ali življenje pacienta. Poleg tega imajo pacienti lahko enostranske ali obojestranske simptome in znake, ki so povezani s kompresijo nevroloških in žilnih komponent. Zdravnik mora razlikovati kateri simptomi so povezani s kompresijo brahialnega pleteža in kateri so vaskularnega izvora. Klinična anamneza lahko pomaga zožiti diferencialno diagnozo od ostalih diagnoz, kot so patologija vratne hrbtenice, intrinzična disfunkcija rame in druge periferne kompresijske nevropatije. 

    Fizični pregled mora vključevati oceno vratne hrbtenice, rame in zgornje okončine. Dodatno pozornost je potrebno nameniti oceni položaja glave, vratu in ramen, pri čemer je potrebno izključiti ali potrditi prsno kifozo (povečana ukrivljenost hrbtenice nazaj). Oceniti je potrebno splošno držo pacienta. Primerjava zgornje okončine s nasprotno roko poda informacije o barvi kože, temperaturi, atrofiji mišic in spremembe barve prstov. Distalne kožne spremembe, razjede in znaki mikroemboličnih dogodkov so redki. Palpacija nadlahti lahko pokaže občutljivost in druge otipljive nepravilnosti. 

    Z zanesljivimi testi je potrebno dodatno preveriti tudi prisotnost in kakovost radialnega pulza z roko v različnih položajih. Roosov test ali obremenitveni test z dvignjeno roko je zanesljiv diagnostični pregled za potrditev vaskularnega tipa sindroma. Pri tem manevru pacient položi obe roki v položaj, ko sta abducirani za 90°, komolca pa upognjena za 90°. Roki nato odpiramo in zapiramo za čas 3 minut. Pri običajnih osebah lahko pride do manjšega nelagodja zaradi mišične utrujenosti, pri pacientih s sindromom pa so simptomi hujši, tako da morda ne bodo mogli opraviti testa.

    Dodatno je potrebno diagnozo in vrsto sindroma potrditi z objektivnimi dokazi, kot je radiološko slikanje. Na rentgenskih posnetkih prsnega koša in vratne hrbtenice lahko prepoznamo rebra, stranske odrastke sedmega vratnega vretenca in prirojene kostne anomalije. Slikanje s računalniško tomografijo (CT) in magnetno resonanco (MRI) je učinkovito v primeru prepoznavanja prirojenih anomalij, tumorjev, metastatskih bolezni ter zlomov reber ali ključnice. 

    Skupaj z MRI ali CT se lahko uporablja angiografija. Konvencionalna arteriografija je pri sindroma indicirana le v okoliščinah embolične bolezni, suma na anevrizmo ali različnih meritev krvnega tlaka med zgornjimi okončinami. Nasprotno pa je pri sumu na venski tipa sindroma indicirana venografija, ki pokaže kompresijo vene subklavije in kolateralizacijo iz bližnje cirkulacije.

    Katero zdravljenje je najustreznejše pri sindromu torakalnega izhoda?

    Strategija zdravljenja je odvisna do osnovnega vzroka za sindrom torakalnega izhoda. Pri večini pacientov z nevrogenim sindromom torakalnega izhoda je najprej indicirano konzervativno zdravljenje. Operativno zdravljenje je primerno za paciente z venskim ali arterijskem tipom sindroma in pri pacientih z nevrogenim tipom, ki imajo vztrajne simptome in mišično atrofijo. Pri ustrezni populaciji pacientov lahko kirurški poseg zanesljivo izboljša simptome in kakovost življenja.

    Kako poteka konzervativno zdravljenje sindroma torakalnega izhoda?

    Nekirurško zdravljenje je začetna strategija zdravljenja nevrogenega tipa sindroma torakalnega izhoda. V študijah so poročali, da je 60 % pacientov po 6 mesecih fizioterapije doživelo simptomatsko olajšanje. Konzervativno zdravljenje sindroma je sestavljeno iz edukacije, spremembe dejavnosti in fizikalne terapije. Razjasnitev ciljev zdravljenja skupaj s pacientom je ključnega pomena za uspešen izid zdravljenja. Edukacija pacientov se osredotoča na tehnike sproščanja, prehranjevanje in držo telesa. Sprememba dejavnosti vključuje omejitev ponavljajočih se obremenitev z gibi nad glavo in ergonomsko prilagoditev delovnega okolja. Fizioterapija vključuje pri obravnavi sindrom raztezne vaje, vaje za povečanje obsega gibljivosti in mobilizacijo živcev. Če se simptomi po šestih mesecih ne izboljšajo, zdravnik ponovno oceni stanje in po potrebi napoti na kirurški poseg.

    Kako poteka operativno zdravljenje pri sindromu torakalnega izhoda?

    Kirurški poseg se opravi pri vsakem pacientu z žilno kompresijo ali nevrogenim tipom sindroma, ki se ni uspešno odzval na konzervativno zdravljenje. Trije glavni kirurški pristopi za dekompresijo v torakalnem izhodu so transaksilarni, supraklavikularni in posteriorni.

    Kako vam lahko pri zdravljenju sindroma torakalnega izhoda pomaga fizioterapevt v NYD kliniki?

    Sindrom torakalnega izhoda velja za redko in zapleteno skupino simptomov in znakov s potencialno hudimi posledicami. Zato je rehabilitacija sindroma zdravstveno zahtevna in je pri obravnavi potreben sistematičen, organiziran pristop k diagnosticiranju in zdravljenju. V NYD kliniki vam fizioterapevti zagotavljamo rehabilitacijo, ki je osredotočena na pacienta ter se za doseganje optimalnih rezultatov poslužujemo:

      • Gibalna terapija: je ključna komponenta zdravljenja sindroma torakalnega izhoda in je usmerjena v lajšanje simptomov ter izboljšanje funkcije prizadetega področja. Terapija se osredotoča na raztezanje mišice scalene, prsnih mišic in mišic ramen, da se zmanjša pritisk na živce in krvne žile. Krepitev mišic zgornjega dela hrbta in ramenskega obroča pomaga izboljšati držo in zmanjšati kompresijo. 
      • Respiratorna fizioterapija: vključuje diafragmalno učenje dihanja, saj tehnika lahko učinkovito zmanjša pritisk na torakalni izhod.
      • Mobilizacija živčevja: pri sindromu torakalnega izhoda je terapevtski pristop, ki vključuje nežne tehnike drsenja in napenjanja živcev v torakalnem izhodu. Cilj teh tehnik je zmanjšati bolečino in nelagodje ter izboljšati mehansko odpornost prizadetih živcev.
      • Laserska terapija: se uporablja kot del celostnega pristopa k zdravljenju za zmanjšanje bolečine in vnetja s pomočjo laserskega žarka, ki spodbuja celično regeneracijo. 
      • Tecar terapija: pri zdravljenju sindroma uporablja radiofrekvenčni tok za spodbujanje globokega segrevanja tkiv, kar pospešuje celjenje, zmanjšuje vnetje in mišično napetost v prizadetem območju.
      • Manualna terapija: vključuje mobilizacijo sklepov za povečanje mobilnosti sklepov, zlasti v prsni in vratni hrbtenici, kar pomaga zmanjšati kompresijo na živce in ožilje.
      • Edukacija: vključuje svetovanje o prilagoditvah pri delu in vsakodnevnih aktivnosti, da se prepreči nadaljnje obremenjevanje torakalnega izhoda. Prilagoditve vključujejo pravilno postavitev računalniške opreme, dvigovanje bremen in druge ergonomske izboljšave.

    Zaključek

    Sindrom torakalnega izhoda ostaja težavna diagnoza zaradi raznolikosti simptomov in znakov ter pomanjkanja objektivnih testov. Izzivi, povezani z diagnosticiranjem otežujejo izbiro ustrezne možnosti zdravljenja. Celostni pristop, voden s strani fizioterapevtov in ortopedov v NYD kliniki, omogoča natančno prepoznavanje simptomov in prilagoditev individualnih načrtov zdravljenja za vsakega pacienta. Strokovni zdravstveni tim tako zagotavlja optimalno obravnavo, kar vodi do izboljšanja kakovosti življenja in dolgoročnih rezultatov.

    Vhod v NYD kliniko

    Viri

    Brantigan, C. O. in Roos, D. B. (2004). Diagnosing thoracic outlet syndrome. Hand Clinics, 20(1), 27–36. https://doi.org/10.1016/s0749-0712(03)00080-5

    Jones, M. R., Prabhakar, A., Viswanath, O., Urits, I., Green, J. B., Kendrick, J. B., Brunk, A. J., Eng, M. R., Orhurhu, V., Cornett, E. M. in Kaye, A. D. (2019). Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain and Therapy, 8(1), 5–18. https://doi.org/10.1007/s40122-019-0124-2

    Kuhn, J. E., Lebus, G. F. V. in Bible, J. E. (2015). Thoracic Outlet Syndrome. JAAOS – Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(4), 222. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-13-00215

    Preberite več prispevkov:

    Izpah pomeni premik sklepne glavice iz sklepne jamice. Izpah rame je zelo pogost. Predstavlja kar 50 % vseh večjih izpahov sklepov. Temu je tako zato, ker je rama nestabilen sklep zaradi plitvega glenoida, ki se zgiba le z majhnim delom glave nadlahtnice. V Kliniki NYD vam lahko pri izpahu rame pomoč nudijo vrhunski ortopedi in fizioterapevti.

    Jutranja slabost je izraz poznan večini nosečnic. Gre za slabost in bruhanje med nosečnostjo, ki prizadene do 70 % nosečnic. Zanimivo je, da se jutranja slabost lahko pojavi v kateremkoli delu dneva, tudi zvečer in da obstaja različna intenziteta jutranje slabosti, med katerimi je najresnejša oblika tako imenovan hyperemesis gravidarum.

    Braxton Hicksove kontrakcije so poznane številnim nosečnicam in njihovim partnerjem, saj jih pogosto zamenjajo za pravi porod. Gre za tako imenovane ‘lažne porodne popadke’, ki pa so popolnoma normalen del nosečnosti. Preberite si zakaj nastanejo in kdaj je potrebno obiskati zdravnika.

    Bolečina v trtici je pogosto povezana s travmo, padcem na trtico, dolgotrajnim ​​kolesarjenjem, pri ženskah pa se lahko pojavi tudi po porodu. Ker so vzroki lahko večfaktorski, je tudi pristop k zdravljenju multidisciplinarni in lahko zahteva sodelovanje večih strokovnjakov. V nadaljevanju vam bomo zaupali kako vam lahko pomagamo v Kliniki NYD.